Приложение № 15.

Запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на клинико-экспертную комиссию, госпитализацию.

При длительной нетрудоспособности оформляется направление на клинико-экспертную комиссию, которое содержит представление лечащего врача на КЭК, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз, цель направления на КЭК.

Заполнение и ведение клинической истории болезни

Как по номеру полиса найти дату выдачиУлица обская к какой поликлинике относитсяПослеродовое пособие на второго ребенка какая сумма в 2019 годуНедействительность сделки если агент продал машину по низкой ценеПравила проезда в ласточке с детьмиСрок эксплуатации панельного дома

В некоторых случаях после запроса соответствующего органа (прокуратуры, суда, дознания, самого пациента или его законного представителя) медицинские работники, иногда под давлением администрации, пытаются исправить, выявленные при повторной проверке истории болезни, дефекты ведения медицинской документации. В результате появляются видимые невооруженным глазом либо выявляемые в процессе криминалистической экспертизы подчистки, исправления, приписки, дописки, вклейки, дополнительные записи, дополнительные анализы, результаты исследований, осмотров, назначений и пр.
В совокупности все эти действия могут квалифицироваться как подлог. Таких вещей лучше не допускать, так как опытному специалисту найти «несанкционированные» исправления в истории болезни не составит труда.

Конечно, в одной статье невозможно отразить все тонкости и нюансы ведения медицинской документации.

Заполнение и ведение клинической истории болезни выписки из истории болезни

P01250005″ align=»center»(врач, м/с)

1 -3 мес.

3- 6 мес.

6-9 мес.

9 -12 мес.

1 год — 1 г.3мес.

1 г.3 мес.

Выслушивание яремной вены («шум волчка»).

Наличие расширения вен* грудной клетки, брюшной стенки, конечностей, с указанием места и степени расширения.

Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Жалобы

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты).

Диспепсические явления: Затруднение глотания или прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога (pyrosis), вздутие живота (meteorismus).

О последствиях и возможных осложнениях при выполнении оперативного вмешательства, в т.ч. переливания крови и ее компонентов и связанных с ними риском информирован(а) врачом: __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество врача, должность)

Содержание данного согласия мною прочитано «_____» _______________ 200__ года _________________________________ (___________________________________) (Подпись пациента) (Ф.И.О.)

Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, касающаяся оперативного вмешательства, в т.ч. переливания крови и ее компонентов в отношении него; на все вопросы, связанные с данными вмешательствами, были даны ответы «_____»____________ 200___г.

Внимание
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования, биохимия крови, данные других методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.

6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т.д.

7.

Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений болезни. Состояние больного при выписке.

8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК.

9.

Непосредственные причины смерти находят патологоанатомическое выражение в процессах атрофии, дистрофии, нарушениях кровообращения, воспалении, некрозах и т.д.

В клинико-анатомическом эпикризе требуется объяснить причины и механизмы развития болезни и ее исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти.
Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, т.е. этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез.

Подтверждаю, что я ознакомлен(а) с характером предстоящей мне (ей, ему) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.
2.
Инфо
Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.

3. Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода. 4. Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч.
в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это. 5.

Если пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через клинико-экспертную комиссию учреждения.

Посмертный эпикриз из истории болезни принципиально отличается от выписного только тем, что в нем не обязательно перечислять использованные при лечении препараты и динамику анализов. Также из посмертного эпикриза исключен пункт о рекомендациях на амбулаторное лечение.

Важно
Вместо этого желательно написать максимально расширенный и подробный клинический диагноз. Неплохо, кстати, прежде чем подписывать такой эпикриз из истории болезни, согласовать структуру диагноза с патологоанатомами.

Это необходимо, чтобы избежать ошибок и разночтений, так как правила оформления патологоанатомического и клинического диагнозов разнятся.

P005F» align=»justify»Я, __________________________________________________, в соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1, Приказом Министерства здравоохранения СССР «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» от 12.09.1988 г. №704 обязуюсь соблюдать порядок и сроки диспансерного учета и наблюдения у врача психиатра-нарколога в _________________________________________________________________________________________ (название ЛПУ) Мне разъяснена Инструкция о порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания утвержденную приказом Минздрава СССР от 12.09.1988 г.